Allegato 1  
DOMANDA DI PRESENTAZIONE PIANO PERSONALIZZATO AI SENSI DELLA LEGGE 162/98 GESTIONE 2020	
Al Signor Sindaco
del Comune
di Bottidda

Il/La sottoscritto/a__________________________________ nato/a a _______________________ il
_______________ residente a ________________________________ Cap._______________
Via _______________________________________________ n°__ Tel. ______________________________
Cell. ______________________________ (recapito telefonico indispensabile).
Codice Fiscale:□□□□□□□□□□□□□□□□

in qualità di:
□ Destinatario del piano □ Titolare della potestà genitoriale □ Incaricato della tutela
□ Amministratore di sostegno (allegare copia del decreto in corso di validità)
□ Altro familiare (indicare grado di parentela):__________________________________________
in possesso di delega da parte del destinatario da allegare alla domanda.

CHIEDE

che venga predisposto un piano personalizzato di sostegno ai sensi della Legge 162/98 a favore di ________________________________________ nato/a a ______________________________
il _______________ residente a BOTTIDDA, Via _____________________________________ n°____ Tel. _________________________ Cell. _________________________________
Codice Fiscale:□□□□□□□□□□□□□□□□
Indicare se si tratta di: □ Piano nuovo □ Rinnovo (barrare la voce che interessa)

Si allegano le fotocopie di un documento di identità del destinatario del piano e del richiedente, in corso di validità. 
Firma ___________________________________

Il/La sottoscritto/a__________________________________ richiedente la predisposizione del piano personalizzato a favore di __________________________________ ai sensi dell’art. 46 del D.P.R 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità

DICHIARA
(barrare la voce che interessa)
□ che il destinatario del piano è in possesso della certificazione di handicap grave ai sensi dell’art. 3, comma 3, della Legge 104/92. La certificazione deve essere posseduta entro e non oltre il 31 dicembre 2019.
□ che l’handicap grave del destinatario è congenito o sopravvenuto prima del compimento dei 35 anni di età, come risulta dall’Allegato 3, compilato dal Medico di Medicina Generale o dal Medico di struttura pubblica o dal Medico convenzionato che ha in cura il paziente.

Firma ____________________________________

A tal fine allega:
□ Fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del destinatario del piano e del richiedente;
□ Fotocopia della certificazione di handicap grave, ai sensi dell’art. 3, comma 3, della Legge 104/92;
□ Scheda Salute (Allegato B - allegata al presente modulo), compilata e firmata dal Medico di Medicina Generale o Pediatra di libera scelta e/o altro medico della struttura pubblica o medico convenzionato che ha in cura la persona con disabilità. Gli eventuali costi sono a carico del richiedente.
□ Delega del destinatario per la presentazione della domanda e per la predisposizione del piano personalizzato.
□ Allegato, compilato dal Medico di Medicina Generale o dal Medico Pediatra, attestante che l’handicap grave del destinatario è congenito o sopravvenuto prima del compimento dei 35 anni di età;
□ Certificazione ISEE, rilasciato da un Centro di Assistenza Fiscale competente (CAF), in corso di validità.
□ Per i tutori o amministratori di sostegno: fotocopia del decreto di nomina in corso di validità.
□ Nel caso di genitori separati o divorziati, qualora uno dei due abbia l’affidamento esclusivo del minore, è necessario produrre autocertificazione da cui risulti l’affidamento esclusivo; qualora invece si tratti di affidamento congiunto, il genitore richiedente dovrà essere delegato per la presentazione, predisposizione e gestione del piano da parte dell’altro genitore.
□ Nel caso di presenza all’interno del nucleo familiare del disabile di familiari affetti da gravi patologie: certificazione sanitaria.
□ Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà dalla quale risulti l’eventuale fruizione, da parte di uno o più familiari del disabile, di permessi lavorativi retribuiti ai sensi della Legge 104/92, con la specificazione del soggetto erogatore (datore di lavoro), delle ore settimanali e annuali e del numero di settimane fruite.
Data____________________                                                            Firma _____________________________

In base alla normativa vigente qualunque dichiarazione mendace, falsità negli atti, uso o esibizioni di atti falsi contenenti dati non rispondenti a verità comporta l’irrogazione di sanzioni penali, nonché l’esclusione dal finanziamento del progetto e l’eventuale restituzione delle somme indebitamente percepite.
Il Comune effettuerà controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese e sulla documentazione prodotta, anche attraverso la richiesta di atti e documenti agli organi preposti.
Il Comune effettuerà verifiche sulla composizione del nucleo familiare, anche attraverso l’acquisizione d’ufficio dello stato di famiglia.

Informativa effettuata ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP)

Il Comune di Bottidda, con sede in Bottidda, Via Goceano, email: servizisociali@comune.bottidda.ss.it, pec: sociale.bottidda@pec.comunas.it, nella sua qualità di Titolare del trattamento dei dati, tratterà i dati personali conferiti con la presente modulistica, sia su supporto cartaceo sia con modalità informatiche e telematiche, esclusivamente al fine di espletare le attività di erogazione dei servizi richiesti, nell’esecuzione dei compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei pubblici poteri propri dell’Ente,  nel rispetto dei principi di cui al Regolamento UE 2016/679.

La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali avverrà secondo modalità idonee a garantire sicurezza e riservatezza e sarà effettuato utilizzando supporti cartacei, informatici e/o telematici per lo svolgimento delle attività dell’ Amministrazione. 

Il trattamento dei dati è  improntato ai principi di liceità, correttezza e trasparenza  e, in conformità al principio di cd “minimizzazione dei dati” , i dati richiesti sono adeguati, pertinenti e limitati rispetto alle finalità per le quali sono trattati.

In particolare, i dati sono raccolti e registrati unicamente per gli scopi sopraindicati e saranno tutelate la Sua dignità e la Sua riservatezza.

Il conferimento dei dati di cui alla presente modulistica è facoltativo, ma un eventuale rifiuto di fornirli comporterà l'impossibilità per l’Amministrazione di utilizzare i dati per le finalità indicate, con la conseguenza che non sarà possibile l’erogazione dei servizi richiesti.

I dati raccolti con la presente domanda potranno essere comunicati, se previsto da norma di legge o di regolamento, ad altri soggetti pubblici espressamente individuati e/o diffusi, laddove obbligatorio, a seguito di pubblicazione all’Albo Pretorio On line (ai sensi dell’art. 32, L. 69/2009) ovvero nella Sezione del sito istituzionale dell’Ente denominata “Amministrazione Trasparente” (ai sensi del D. Lgs. 33/2013 e ss.mm.ii).
Gli stessi dati potranno formare oggetto di istanza di accesso documentale ai sensi e nei limiti di cui agli artt. 22 e ss. L. 241/90, ovvero potranno formare oggetto di richiesta di accesso  civico “generalizzato”, ai sensi dall’art. 5, comma 2, e dall’art. 5 bis, D. Lgs. 33/2013.

I dati conferiti, saranno trattati dall’Amministrazione per il periodo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata e conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
I dati saranno trattati esclusivamente dal personale, da collaboratori dell’Ente ovvero da soggetti esterni espressamente nominati come Responsabili del trattamento dal Titolare. 
Al di fuori delle ipotesi sopra richiamate, i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi. 

Gli interessati hanno il diritto di chiedere al Titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento, ai sensi degli artt. 15 e ss. RGDP.
Apposita istanza è presentata al Responsabile della Protezione dei dati dell’Ente (ex art. 38, paragrafo 4, RGDP), individuato nella SIPAL srl, con sede a Cagliari nella Via San Benedetto, 60 – Tel: 070/42835 – email: dpo@sipal.sardegna.it – pec: sipalpostacertificata@pec.sipal.sardegna.it

Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art. 13 RGDP in relazione ai dati contenuti nell’allegata modulistica.

L’interessato al trattamento dei dati 
………………………………………………………… (Firma per esteso)

Il sottoscritto, in conformità di quanto sancito dal Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP), autorizza il trattamento dei dati personali da parte del Settore Servizi Sociali del Comune di Bottidda nell’ambito del procedimento connesso alla pratica della Legge 162/98.
Data____________________ Firma _____________________________

Il presente modulo di domanda dovrà essere debitamente compilato in stampatello, in ogni sua parte, sottoscritto e corredato di tutta la documentazione sopra elencata. La mancata compilazione, anche parziale, del modulo o la mancata presentazione anche di uno solo dei documenti richiesti comporterà la mancata attribuzione del punteggio o l’esclusione della domanda.

Le domande potranno essere presentate a mano o inviate a mezzo raccomandata A/R.,  all’Ufficio Servizio Sociale del Comune di Bottidda, via Goceano, e dovranno pervenire entro e non oltre il 15 MARZO 2020 (data apposta dall’Ufficio Protocollo).	
L’Amministrazione non assume responsabilità per il ritardato o mancato recapito dovuto a disguidi del servizio postale.	
N.B. Le domande pervenute con qualsivoglia mezzo oltre il suddetto termine non verranno ammesse.