COMUNE DI BOTTIDDA
Provincia di Sassari

ASSESSORATO ALLE POLITICHE SOCIO-CULTURALI
	
										Al Comune di Bottidda
Servizi Sociali
Via Goceano, 2
07010 – Bottidda

OGGETTO: DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE AL PROGRAMMA PER IL SOSTEGNO ECONOMICO A FAMIGLIE E PERSONE IN SITUAZIONI DI POVERTA’ E DISAGIO – PROGRAMMA 2015 -  LINEA 2) “CONTRIBUTI ECONOMICI PER L’ABBATTIMENTO DEI COSTI DI SERVIZI ESSENZIALI”.

Il/la Sottoscritto/a

Nato/a a______________________________(Prov._______) il___/___/______residente a Bottidda in

________________________________________________n.______________

Cod. Fisc._____________________________________Tel.__________________________________

Trovandosi nelle condizioni di disagio come da programma approvato con Deliberazioni di G.R. n°48/7 del 02/10/2015 E N°52/32 DEL 28/10/2015 
CHIEDE

 Di poter accedere agli interventi per la concessione di sussidi economici a favore di persone e nuclei familiari per far fronte all'abbattimento dei costi dei servizi essenziali - Linea intervento 2) di cui alle Deliberazioni di G.R. n°48/7 del 02/10/2015 E N°52/32 DEL 28/10/2015, quale parziale abbattimento dei costi dei servizi essenziali quali: canone di locazione, energia elettrica, smaltimento dei rifiuti solidi urbani, riscaldamento, consumo dell’acqua potabile, servizi ed interventi educativi quali nidi d’infanzia e servizi primavera. 

A tal fine consapevole che in caso di false dichiarazioni, oltre alle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, l’Amministrazione erogante provvederà alle revoca del beneficio eventualmente concesso sulla base della dichiarazione come previsto dall’art. 75 del suddetto D,P,R, 445/2000; 

DICHIARA

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 
þ di aver preso esatta visione del bando e di accettare tutte le condizioni ivi contenute; 

Che la composizione del proprio nucleo familiare quale risulta dallo stato di famiglia anagrafica è la seguente:

QUADRO A
COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE	
o	Che il nucleo familiare nel quale vive abitualmente il destinatario del beneficio richiesto è composto complessivamente da n._____________________componenti;
o	Che il proprio stato di famiglia alla data di pubblicazione del bando, è così composto:	
N.	COGNOME E NOME	DATA E LUOGO DI NASCITA	GRADO DI PARENTELA	
1	Destinatario del beneficio		============	
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				

QUADRO B
RISORSE ECONOMICHE COMPLESSIVE PERCEPITE DAL NUCLEO FAMILIARE
	
Il/La sottoscritt_____________________________________________________
DICHIARA che il  reddito ISEE del proprio nucleo familiare  è pari ad €_______________________________	

QUADRO C
SITUAZIONE OCCUPAZIONALE	
N°	COGNOME E NOME	CONDIZIONE LAVORATIVA	Data interruzione ultimo rapporto di lavoro 	
1	DESTINATARIO DEL BENEFICIO			
2				
3				
4				
5				
6				
7				

QUADRO D
SITUAZIONE SOCIO-SANITARIA	
N°	COGNOME E NOME	PERSONA EX TOSSICODIPENDENTE O EX ALCOLISTA	PERSONA EX DETENUTA	PERSONA NON AUTOSUFFICIENTE	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					

NB. Indicare con una croce l’eventuale condizione socio-sanitaria.

SOTTOSCRIZIONE DELL’ISTANZA DI AUTOCERTIFICAZIONE

Il/La sottoscritt__, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusto il disposto degli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilità che i dati forniti sono incompleti e veritieri.

Bottidda lì________________________
								_________________________________
									Firma del richiedente

QUADRO E
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
ART.13 DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N.196
	
I dati acquisiti con la presente dichiarazione sostitutiva:
•	Devono essere forniti per l’istruttoria dell’istanza di accesso all’avviso pubblico per la presentazione delle domande e la formazione di un elenco generale delle persone in situazione di svantaggio che faranno richiesta di inserimento lavorativo;
•	Sono raccolti dal Comune di Bottidda ed utilizzati anche con strumenti informatici, al solo fine dell’attivazione degli inserimenti in attività di Servizio Civico dei soggetti beneficiari;
•	Possono essere comunicati ad altri enti esterni alla Pubblica Amministrazione anche per finalità di controllo della veridicità dei dati dichiarati;
•	Possono essere comunicati a terzi interessati in caso di favorevole accoglimento dell’istanza di accesso agli atti.
Il dichiarante può rivolgersi in qualunque momento al Comune di Bottidda per la verifica, aggiornamento, rettifica, cancellazione dei dati dichiarati ovvero per chiedere il blocco dei dati ed opporsi al loro trattamento se lo stesso è avvenuto in violazione di legge ovvero del regolamento comunale di attuazione.
L’Ente a cui viene presentata la dichiarazione, e gli Enti a cui sono trasmessi i dati della dichiarazione sono titolari del trattamento degli stessi ciascuno per le rispettive competenze.

Bottidda lì______________

                                                                                                      _________________________________
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Alla presente si allegano i seguenti documenti:                                           barrare le caselle interessate	
o	Copia del codice fiscale;
o	Copia fotostatica di un documento d’identità del dichiarante, in corso di validità;
o	Copia ISEE in corso di validità;
o	Eventuale certificato d’invalidità relativo a componenti il nucleo familiare;
o	Eventuale certificazione rilasciato dalla struttura competente che attesti la condizione di ex detenuto, ex alcolista o ex tossicodipendente;
o	Ricevute dei pagamenti effettuati sui costi abitativi legati alla 1° casa.