riservato al protocollo

All’Ufficio Servizi Sociali
Comune di Bottidda

OGGETTO: DOMANDA DI ADESIONE ALL’ ATTIVITA’ DI ANIMAZIONE ESTIVA PER MINORI  - PISCINE COMUNALI. ANNO 2016.

Il sottoscritto (cognome e nome) ………………………………………………………………… nato a………………………………………… il ………………………………………………… Codice Fiscale …………………………* Telefono …………………………………..residente in via/piazza ……………...……C.A.P. …………..Comune …………………….……Provincia ……………………………………….domiciliato (da compilare solo nel caso in cui il domicilio sia diverso dalla residenza) in via/piazza……………………………………C.A.P………… Comune …………..Provincia ……………………………………………………… in qualità di :
 □ GENITORE  
□ (Altro) …………………………………………….	
* INDICARE UN RECAPITO TELEFONICO AL FINE DI CONSENTIRE ALL’UFFICIO DI EFFETTUARE LE COMUNICAZIONI INERENTI LA PRATICA IN MODO CELERE.

CHIEDE 

l’iscrizione del/i minore/i di seguito indicato/i all’attività di animazione in piscina per l’estate 2012.

1.	 (cognome e nome) …………………………………………………………………… nato a il ………………………………………………………… Codice Fiscale …………………………..;
2.	(cognome e nome) ………………………………………………………………………… nato a il ………………………………………………………… Codice Fiscale …………………………..;
3.	(cognome e nome) ………………………………………………………………………… nato a il ………………………………………………………… Codice Fiscale …………………………..;
4.	(cognome e nome) ………………………………………………………………………… nato a il ………………………………………………………… Codice Fiscale …………………………..;
5.	(cognome e nome) ………………………………………………………………………… nato a il ………………………………………………………… Codice Fiscale …………………………..;
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nonché dell’adozione, da parte dell’Ufficio Servizi Sociali, di specifiche misure per sospendere o revocare i benefici ottenuti  

DICHIARA

Che l’iscritt…. è stato sottopost….alle vaccinazioni obbligatorie;

Che l’iscritt… gode di buona salute e non è affett…. Da particolari problemi fisici;

Ovvero dichiara che l’iscritt….soffre di particolari patologie quali:__________________________ e che deve essere soggett… a limitazioni in determinati giochi e nelle attività motorie quali__________________________________________________________________________

Di impegnarsi In caso di ammissione della domanda,   a corrispondere la quota di compartecipazione richiesta  dall’Ente;

Di essere a conoscenza che per poter usufruire del servizio i bambini e i ragazzi dovranno essere dotati di:
•	Cuffia;
•	Ciabatte;
•	Accappatoio o asciugamano grande;
•	Braccioli;
•	Crema protettiva.

AUTORIZZA

….l…. propri…. Figli…. a lasciare la ludoteca/piscina: in qualsiasi momento ; da solo/a ; con i genitori ; con altre persone 

Nominativo persone delegate al ritiro	Legame parentale col minore	

		

Nel contempo esonera il Comune per fatti accaduti all’esterno del Servizio, dopo l’uscita del proprio figlio/a dallo stesso.

Informativa ai sensi art.13 D.LGS. 30/06/2003, n°196 e succ. modif.
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Il sottoscritto genitore firmatario dichiara di essere consapevole che il Comune di Bottidda può utilizzare i dati contenuti nel presente documento esclusivamente nell’ambito e per fini relativi alla gestione del servizio comunale.
										          (Firma)

Bottidda……………………………					....................................................