Al signor Sindaco
Del Comune di 
BOTTIDDA

Il/la sottoscritto/a _________________________________  residente a _________________________________ in via ________________________________________________

CHIEDE

che il/la  proprio/a figlio/a ___________________________ 
nato/a a _______________________ il ____/____/_______
possa partecipare al 
 
“LABORATORIO DI INGLESE” 

organizzato dall’Amministrazione Comunale, che si terrà nei locali del Centro di Aggregazione Sociale, a partire dal mese di marzo 2017.
A tal fine si impegna a versare, attraverso il bollettino allegato, la quota di €. 20,00. 

Dichiara di esonerare da ogni responsabilità civile il Comune di Bottidda per gli eventuali incidenti o infortuni connessi alla partecipazione del proprio figlio minore al suddetto laboratorio.

Ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 sul codice di protezione dei dati personali, si autorizza l’utilizzo dei dati personali per finalità strumentali all’attività del comune e per uso esclusivamente interno.

Il dichiarante
_____________________ 

Bottidda lì ______________