DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL    SOGGIORNO TERMALE 2012

									Al Signor Sindaco
									
Il /la sottoscritto/a ___________________________________________________
nato/a______________________________il___________________e residente a Bottidda in via______________________________________Tel.__________________
CHIEDE

Di venir ammesso/a a partecipare al soggiorno termale per anziani e adulti organizzato da questo Comune, a Fordongianus presso il Centro termale “Grand Hotel Terme” con partenza il 30 settembre 2012 e rientro il 06 ottobre 2012.

DICHIARA

	di impegnarsi a corrispondere la quota a proprio carico di € 135,00;

	di preferire la sistemazione in camera singola (con supplemento di € 20,00 al giorno);

	di voler condividere la stanza, possibilmente, con la persona di seguito indicata :
	______________________________________;

	di esimere l’Amministrazione Comunale da ogni e qualsiasi responsabilità riguardante la propria partecipazione al suddetto soggiorno.

Bottidda lì____________						
											Firma
													
									________________________

La presente domanda dovrà essere presentata presso l’Ufficio Protocollo  entro le ore 12.00 del 07.09.2012.