Al Servizio Sociale
del Comune di 
BOTTIDDA

Oggetto: Richiesta predisposizione/rinnovo Piano Personalizzato di sostegno a favore di persona con handicap grave ai sensi della L. 162/98 – Annualità 2013.	

Il/la sottoscritto/a _____________________________ nato/a  a _________________ il ____________  e residente a Bottidda in __________________________________
tel.__________________ , C.F. __________________________________________

CHIEDE

	per sé stesso 
	per il proprio parente disabile affetto da handicap grave ai sensi della L.104/92, art.3, comma 3 (grado di parentela:_________________________________): 
____________________________________________________________________
nato/a a  ______________________ il _____________ e residente a Bottidda  in ___________________________________________ , tel. _____________________ 
C.F. ______________________________

la predisposizione del piano personalizzato L. 162/1998.

 RINNOVO 
 NUOVO PIANO

(barrare la voce che interessa)

Si evidenzia che per il rinnovo del Piano Personalizzato “annualità 2013” si deve considerare valida la “Scheda Salute” compilata nell’anno precedente se non sono sopraggiunte modifiche nelle condizioni di salute, salvo che il beneficiario non  ritenga di presentarne una aggiornata supportata da certificazione rilasciata nel corso del 2012 dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta e/o altro medico della struttura pubblica che ha in carico il paziente e che ne attesti l’aggravamento

DICHIARA a tal proposito

 che non sono sopraggiunte modifiche nelle condizioni di salute e chiede di ritenere valida la scheda salute presentata per la precedente annualità;
 che sono sopraggiunte modifiche nelle condizioni di salute e allega la scheda salute aggiornata;

Allega alla presente:
 Copia Certificazione attestante la condizione di handicap grave ai sensi della L.104/92, art. 3, comma 3;  Attestazione ISEE del solo assistito + Dichiarazione sostitutiva Unica (redditi 2011);
 Per i nuovi Piani, Scheda Salute debitamente compilata e sottoscritta dal medico (allegato B di cui alla Delib. G.R. 48/46 del 11.12.2012);
 Per il rinnovo dei Piani in corso, scheda salute debitamente compilata e sottoscritta dal medico, nel caso in cui siano sopraggiunte modifiche nelle condizioni di salute nel corso del 2012, supportata da certificazione rilasciata nel corso del 2012 dal medico di medicina generale, pediatra di libera scelta e/o altro medico della struttura pubblica che ha in carico il paziente e che ne attesti l’aggravamento;
 Copia documento di identità del dichiarante in corso di validità; 
 Qualora nel nucleo familiare del richiedente siano presenti dei componenti in gravi e documentate condizioni di salute è necessario allegare la certificazione attestante la grave patologia;

DICHIARA DI ESSERE INFORMATO CHE I DATI CONTENUTI NEL PRESENTE MODULO SARANNO TRATTATI  DALL’ENTE RICEVENTE ANCHE CON STRUMENTI INFORMATICI NELL’AMBITO DEL PROCEDIMENTO E NEL RISPETTO DELLE DISPOSIZIONI CONTENUTE NEL DISPOSTO DEL D.LGS N.196/2003.

Bottidda, ________________

											Firma
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