Carta intestata ditta
										ALL. A

CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA 
DELLA COMUNITA’ MONTANA DEL GOCEANO

PROCEDURA APERTA TELEMATICA SU SARDEGNA CAT PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE PER ANZIANI E DIVERSAMENTE ABILI DEL COMUNE DI BOTTIDDA PER UN PERIODO DI 24 MESI.     					 CIG: 73577943B0

	 Istanza di ammissione alla gara 
e connesse dichiarazioni. 	

 	Alla Centrale Unica di Committenza della    
                           Comunità Montana del Goceano
Bono
	.............................................................

Il sottoscritto	                                                                                                                      	
nato a 	                                             	il	                                                      	
residente a	                                          	via	                                                    	n°		
Codice fiscale	                                                                                                                  	
In qualità di legale rappresentante della ditta	                                                                                   	
Con sede legale	(comune italiano o stato estero)  	                                           	Provincia  	               	
indirizzo	                                                                                             	N°	        	
Cap	                             	Partita IVA:	                                                                 	
telefono	                                  	fax	                                                                 	
PEC	                                   	E mail	                                         	

in nome e per conto della ditta che rappresenta, 

CHIEDE

di partecipare alla gara per l’affidamento dei servizi in oggetto, come (barrare la casella che interessa):
 Impresa singola (di cui all’art. 45, comma 2, lett. a) del D. Lgs. 50/2016);

 Raggruppamento temporaneo o Consorzio ordinario di concorrenti tra le imprese:
		denominazione	Cod. fiscale/partita IVA	Sede: Comune	Sede: indirizzo	
mandataria	                                   	                                 	                   	                      	
mandante	                                   	                                 	                   	                      	
mandante	                                   	                                 	                   	                      	
mandante	                                   	                                 	                   	                      	

 Altro……………………………………………………………………………………………………

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità,

DICHIARA

a)	Di aver preso visione del bando/disciplinare di gara, del capitolato d’appalto e degli allegati e di accettare, senza condizione di riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute in tali documenti di gara;

b)	(nel caso di concorrenti stabiliti in altri stati aderenti all'Unione europea) 
	attesta di possedere i requisiti d'ordine speciale previsti dal d.P.R. n. 207/2010 s.m.i. accertati, ai sensi dell'art. 62 dello stesso decreto e dell’art. 90 comma 8 del D.lgs. n. 50/2016 e s.m.i., in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi;

c)	Di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività, nonché dell’obbligo di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto nazionale collettivo di lavoro per i lavoratori dipendenti e negli accordi locali integrativi vigenti;

d)	autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
oppure
non autorizza (specificare le parti soggette a segreto correlate di motivata e comprovata dichiarazione dell’offerente), qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale;

e)	Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per la gara in oggetto;

f)	Di accettare le condizioni contenute nel patto di integrità sottoscritto dalla Stazione Appaltante allegato alla documentazione di gara e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;

g)	Che oltre la sezione messaggistica del portale “SardegnaCAT”, l’indirizzo di posta elettronica certificata, ai quali la stazione appaltante è autorizzata ad inviare le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara, ai sensi dell’art. 52 del D.L.gs. n. 50/2016, nonché di eventuali chiarimenti e/o documentazione di gara, nei casi stabiliti dal codice dei contratti pubblici è il seguente……………………………………………….;

h)	(solo in caso di avvalimento): che ai fini della partecipazione alla gara in oggetto intende avvalersi, ai sensi dell’art. 89 del D.L.gs. 50/2016, dei requisiti posseduti dall’impresa ausiliaria:
            denominazione: …………………………………………………………………………………..
      ed in tal caso rinvia le specifiche dichiarazioni agli allegati n. “D” e n. “E”.

Luogo e data 
_____________________                                                               firma e timbro
  						___________________________________   

N.B.
In caso di Raggruppamento temporaneo o Consorzio ordinario o GEIE qualora sia stato già conferito mandato alla capogruppo-mandataria, l’istanza di partecipazione va sottoscritta dall’impresa mandataria in nome e per conto proprio e delle mandanti; qualora il mandato non sia stato conferito l’istanza deve essere sottoscritta da tutte le imprese che costituiranno il Raggruppamento o il Consorzio ordinario o il GEIE.

Firma _________________________per l’impresa Mandataria_________________________________

Firma __________________________per l’impresa Mandante__________________________________

Firma __________________________per l’impresa Mandante__________________________________

N.B.
Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario