Carta intestata ditta
										ALL. D

CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA 
DELLA COMUNITA’ MONTANA DEL GOCEANO

PROCEDURA APERTA TELEMATICA SU SARDEGNA CAT PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE PER ANZIANI E DIVERSAMENTE ABILI DEL COMUNE DI BOTTIDDA PER UN PERIODO DI 24 MESI.     					 CIG: 73577943B0

AVVALIMENTO (art. 89 D.Lgs. 50/2016)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA IMPRESA CONCORRENTE

 	Alla Centrale Unica di Committenza della    
                           Comunità Montana del Goceano
Bono
	.............................................................

Il sottoscritto	                                                                                                                      	
nato a 	                                             	il	                                                      	
residente a	                                          	via	                                                    	n°		
Codice fiscale	                                                                                                                  	
In qualità di legale rappresentante della ditta	                                                                                   	
Con sede legale	(comune italiano o stato estero)  	                                           	Provincia  	               	
indirizzo	                                                                                             	N°	        	
Cap	                             	Partita IVA:	                                                                 	
telefono	                                  	fax	                                                                 	
PEC	                                   	E mail	                                         	

con espresso riferimento al concorrente che rappresenta

ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione saranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 dello stesso decreto le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure concernenti gli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità,

DICHIARA
Ai fini della partecipazione alla procedura di gara in oggetto, che si avvale, ai sensi dell’art.89 del D.Lgs.50/2016, del requisito di capacità tecnico-professionale, di cui all’art.6 del disciplinare di gara, posseduto dall’Impresa ausiliaria di seguito indicata:

Denominazione: ________________________________________________________________________
forma giuridica__________________________________________________________________________
sede legale________________________(Prov.)_______Via______________________________________
P.Iva /CF_______________________________________________________________________________
tel._____________________________mail___________________________________________________

A tal fine allega:
1)	il Contratto di avvalimento (in originale o in copia conforme all’originale), in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti di questa impresa concorrente a fornire i requisiti richiesti ed a mettere a disposizione della medesima tutte le risorse necessarie per l’intera durata dell’appalto.

N.B.
Nel Contratto deve essere indicato specificatamente:
•	l’oggetto, le risorse e i mezzi prestati;
•	la durata;
•	ogni altro elemento utile ai fini dell’avvalimento;
•	che l’impresa ausiliaria ed il concorrente sono responsabili in solido nei confronti del Comune di Pattada in relazione alle prestazioni dei servizi oggetto d’appalto;

2)	DGUE (Allegato B)

3)	(Solo in caso di avvalimento infragruppo): in luogo del suindicato Contratto di avvalimento, DICHIARA che la suddetta impresa ausiliaria appartiene al medesimo gruppo di questa impresa concorrente in forza del legame giuridico ed economico esistente.

        (luogo) (data)                                  
timbro e firma leggibile
Legale rappresentante  impresa concorrente

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Avvertenza . Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.