COMUNE DI BOTTIDDA
Provincia di Sassari

ASSESSORATO ALLE POLITICHE SOCIO-CULTURALI
	
										Al Comune di Bottidda
Servizi Sociali
Via Goceano, 2
07010 – Bottidda

OGGETTO: DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE AL PROGRAMMA DI INTERVENTI DI CONTRASTO DELLE POVERTA’ ESTREME – 2012 - LINEA 3) “SERVIZIO CIVICO COMUNALE” – RIAPERTURA TERMINI.

Il/la Sottoscritto/a

Nato/a a______________________________(Prov._______) il___/___/______residente a Bottidda in

________________________________________________n.______________

Cod. Fisc._____________________________________Tel.__________________________________

In qualità di destinatario del beneficio
CHIEDE

Di essere ammesso/a  alla linea di intervento 3) “Servizio Civico Comunale” del Programma di intervento di contrasto delle Povertà Estreme – 2012 – RIAPERTURA TERMINI. 

A tal fine, il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR n.445/2000,

DICHIARA

o	Di essere residente nel Comune di Bottidda;
o	Di essere abile al lavoro;
o	Che il proprio nucleo familiare è così composto:

QUADRO A
COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE	
o	Che il nucleo familiare nel quale vive abitualmente il destinatario del beneficio richiesto è composto complessivamente da n._____________________componenti;
o	Che il proprio stato di famiglia alla data di pubblicazione del bando, è così composto:	
N.	COGNOME E NOME	DATA E LUOGO DI NASCITA	GRADO DI PARENTELA	
1	Destinatario del beneficio		============	
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				

QUADRO B
RISORSE ECONOMICHE COMPLESSIVE PERCEPITE DAL NUCLEO FAMILIARE
	
Il/La sottoscritt_____________________________________________________
DICHIARA che il reddito ISEE  2012 è pari ad €_______________________________
o	Di non aver percepito nell’anno 2012 redditi esenti IRPEF;
o	Che il proprio  nucleo familiare nel 2012 ha percepito i seguenti redditi esenti IRPEF:

NATURA DEL REDDITO ESENTE IRPEF DEL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE ANNO 2012	
TOTALE EURO	

PENSIONE DI INVALIDITA’ CIVILE, CECITA’ SORDOMUTISMO	

INDENNITA’ DI ACCOMPAGNAMENTO	

PENSIONE SOCIALE O ASSEGNO SOCIALE	

RENDITA INAIL PER INVALIDITA’ PERMANENTE O DECESSO	

PENSIONE DI GUERRA O REVERSIBILITA’ DI GUERRA	

BORSA DI STUDIO UNIVERSITARIA O PER FREQUENZA CORSI DI ATTIVITA’ DI RICERCA POST LAUREA	

LEGGE 431/1998 “Disciplina delle locazioni e del rilascio degli immobili adibiti ad uso abitativo”	

LEGGE 13/1989 “Disposizioni per favorire il superamento e l’eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici privati”.	

LEGGE REGIONALE 20/97 “Nuove norme inerenti provvidenze a favore degli infermi di mente e dei minorati psichici residenti in Sardegna”	

LEGGE REGIONALE 7/91 “L’emigrazione”	

LEGGE REGIONALE 27/83 “Provvidenze a favore dei talassemici, degli emofilici e degli emolinfopatici maligni”	

LEGGE REGIONALE 11/1985 “Provvidenze a favore dei nefropatici”	

LEGGE 448/1998 “Misure di finanza pubblica per la stabilizzazione e lo sviluppo” – Assegno di maternità.	

ALTRE ENTRATE A QUALSIASI TITOLO PERCEPITE	

                                                                                                                                             TOTALE	

	

QUADRO C
SITUAZIONE OCCUPAZIONALE	
N°	COGNOME E NOME	CONDIZIONE LAVORATIVA	Data interruzione ultimo rapporto di lavoro 	
1	DESTINATARIO DEL BENEFICIO	NON OCCUPATO		
2				
3				
4				
5				
6				
7				

NB: La condizione lavorativa deve essere riferita alla data di pubblicazione del bando: riportare a seconda dei casi, la voce “OCCUPATO” o “NON OCCUPATO”.

QUADRO D
SITUAZIONE SOCIO-SANITARIA	
N°	COGNOME E NOME	PERSONA EX TOSSICODIPENDENTE O EX ALCOLISTA	PERSONA EX DETENUTA	PERSONA NON AUTOSUFFICIENTE	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					

NB. Indicare con una croce l’eventuale condizione socio-sanitaria.

DICHIARA INOLTRE
o	Di aver preso visione del bando e dei criteri per l’accesso alla concessione del sussidio economico per lo svolgimento del “Servizio Civico Comunale” e di accettarli integralmente;
o	Di essere disponibile a prestare la propria opera di “Servizio Civico Comunale”, mediante sottoscrizione di apposito protocollo/disciplinare;
o	Di essere a conoscenza che  l’assegno economico per “Servizio Civico” è alternativo ad ogni altra forma di assistenza economica e che l’inosservanza degli adempimenti che verranno indicati nel Protocollo/Disciplinare personalizzato comporteranno la decadenza dal “Servizio Civico”;
o	Che nessun altro componente del proprio nucleo familiare ha presentato istanza per il presente bando;

SOTTOSCRIZIONE DELL’ISTANZA DI AUTOCERTIFICAZIONE

Il/La sottoscritt__, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusto il disposto degli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilità che i dati forniti sono incompleti e veritieri.

Bottidda lì________________________
								_________________________________
									Firma del richiedente

QUADRO E
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
ART.13 DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N.196
	
I dati acquisiti con la presente dichiarazione sostitutiva:
•	Devono essere forniti per l’istruttoria dell’istanza di accesso all’avviso pubblico per la presentazione delle domande e la formazione di un elenco generale delle persone in situazione di svantaggio che faranno richiesta di inserimento lavorativo;
•	Sono raccolti dal Comune di Bottidda ed utilizzati anche con strumenti informatici, al solo fine dell’attivazione degli inserimenti in attività di Servizio Civico dei soggetti beneficiari;
•	Possono essere comunicati ad altri enti esterni alla Pubblica Amministrazione anche per finalità di controllo della veridicità dei dati dichiarati;
•	Possono essere comunicati a terzi interessati in caso di favorevole accoglimento dell’istanza di accesso agli atti.
Il dichiarante può rivolgersi in qualunque momento al Comune di Bottidda per la verifica, aggiornamento, rettifica, cancellazione dei dati dichiarati ovvero per chiedere il blocco dei dati ed opporsi al loro trattamento se lo stesso è avvenuto in violazione di legge ovvero del regolamento comunale di attuazione.
L’Ente a cui viene presentata la dichiarazione, e gli Enti a cui sono trasmessi i dati della dichiarazione sono titolari del trattamento degli stessi ciascuno per le rispettive competenze.

Bottidda lì______________

                                                                                                      _________________________________
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Alla presente si allegano i seguenti documenti:                                           barrare le caselle interessate	
o	Copia del codice fiscale;
o	Copia fotostatica di un documento d’identità del dichiarante, in corso di validità;
o	Copia ISEE in corso di validità redditi 2012;
o	Eventuale certificato d’invalidità relativo a componenti il nucleo familiare;
o	Eventuale certificazione rilasciato dalla struttura competente che attesti la condizione di ex detenuto, ex alcolista o ex tossicodipendente.