DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000)

Il sottoscritto/a  ____________________________nato/a a _______________________ prov_______ 
(codice Stato)_______________il _________ nazionalità ___________________________________
residente in _______________________(prov.___cap____) via _____________________ n°_______
domiciliato/a in ____________________( prov.___cap____) via _____________________ n°_______
sotto la sua personale responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 e delle disposizioni del Codice Penale e delle leggi speciali in materia
DICHIARA
Di aver conseguito il seguente titolo di studio presso l’Istituto_________________________________
sito in ________________ (specificare Comune o Stato, se il dichiarante e di nazionalità straniera):
 nessun titolo
 licenza elementare
 licenza media inferiore
 diploma in __________________, che consente l’accesso all’Università
 diploma in __________________, che non consente l’accesso all’Università
 laurea

di aver frequentato i seguenti corsi, seminari, convegni per quali è stato rilasciato attestato di partecipazione:
 	titolo_________________________________organizzato da_________________________
tenutosi dal ___________________al ____________________presso __________________
 	titolo_________________________________organizzato da_________________________
tenutosi dal ___________________al ____________________presso __________________
 	titolo_________________________________organizzato da_________________________
tenutosi dal ___________________al ____________________presso __________________
 	titolo_________________________________organizzato da_________________________
tenutosi dal ___________________al ____________________presso __________________
 	titolo_________________________________organizzato da_________________________
tenutosi dal ___________________al ____________________presso __________________

di aver svolto mansioni di Assistente Domiciliare
•	presso _____________________________________________________________________
       indirizzo _________________________________città ___________________prov._______
       dal __________________________________ al ___________________________________
•	presso _____________________________________________________________________
       indirizzo _________________________________città ___________________prov._______
        dal __________________________________ al ___________________________________
•	presso _____________________________________________________________________
       indirizzo _________________________________città ___________________prov._______
        dal __________________________________ al __________________________________
•	presso _____________________________________________________________________
       indirizzo _________________________________città ___________________prov._______

Di aver svolto un’esperienza lavorativa con regolare assunzione di almeno 12 mesi nel campo dell’assistenza domiciliare alla persona e nello specifico:
□ Assistenza anziano/a autosufficiente;
□ Assistenza anziano/a non autosufficiente;
□ Disabile fisico;
□ Disabile psichico;
□ Altro (specificare)

di avere le seguenti attitudini lavorative:
 nessuna preferenza 	     disabili minori 	     disabili adulti 	     anziani

di avere le seguenti preferenze rispetto al luogo di lavoro:
 Anela 			 Ardara 			Benetutti 		 Bono 	
 Bottidda 		 Bultei 			 Burgos 		 Esporlatu 
 Illorai 			 Ittireddu 			 Mores		Nughedu S.Nicolò 	 
 Nule			  Ozieri 			 Pattada		Tula
di dare la seguente disponibilità di orario di lavoro:
 nessuna preferenza 		 solo di mattina 		 solo di sera 		 solo di notte
 mattina/sera (12 ore)		 tempo pieno (24 ore)	 mattina/sera (9 ore)
di possedere la patente di guida in corso di validità  	 SI		 NO
di essere automunito/a 					 SI		 NO
Attuale condizione di lavoro e disponibilità:
 Di essere inoccupato/a ( non aver mai lavorato) per cui immediatamente disponibile;
□ Di essere disoccupato/a (aver lavorato e essere stata licenziata) per cui immediatamente disponibile;
 Di essere attualmente occupato/a e non immediatamente disponibile
□ Di essere occupato/a ma di dare altra disponibilità lavorativa nei seguenti orari: 
Si impegna a comunicare all’Operatore il cambiamento della propria condizione lavorativa.
Luogo e data……………………………….
Il dichiarante ………….…………………………
(firma per esteso e leggibile)