RICHIESTA DI CONTRIBUTO
Prot n° 
Del 	
All’Ufficio di Servizio Sociale
Comune di __________________

Oggetto: 	DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE AL PROGRAMMADI INTERVENTI DI CONTRASTO ALLE POVERTA’ ESTREME – 2012 - LINEA 1) “Sussidi a favore di persone e nuclei familiari in condizioni di accertata povertà” – RIAPERTURA TERMINI.

Il/lasottoscritto/a_______________________________nato/a a____________________________________ __________________________il________________________ prov. ___
residente a _____________________via_________________________n. _____ cap. _______ prov_____
Trovandosi nelle condizioni di disagio come da programma approvato con deliberazione di G.R. n°19/04 del 08.05.2012
Chiede
Di poter accedere agli interventi per la concessione di sussidi economici  a favore di persone  e nuclei familiari in condizioni di accertata  povertà, sia essa duratura che temporanea, - Linea 1) “Interventi di contrasto alle povertà estreme 2012” RIAPERTURA TERMINI.
A tal fine, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti e consapevole di quanto disposto dall’art. 77 del medesimo D.P.R. 445/2000 in merito alla decadenza dei benefici, 
DICHIARA
□ che il proprio nucleo familiare è così composto:

QUADRO A
COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE E CONDIZIONE LAVORATIVA	
•	Che il nucleo familiare nel quale vive abitualmente il destinatario del beneficio richiesto è composto da n.________componenti;
•	Che sono presenti nel nucleo familiare, così come sopra composto , n. _________disabili
(allegare copia decreto invalidità civile)
Che comunque il proprio stato di famiglia alla data di pubblicazione del bando, è così composto ed i componenti hanno la seguente condizione lavorativa:

N.	
COGNOME E NOME	
DATA E LUOGO DI NASCITA	
GRADO DI PARENTELA	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

QUADRO B
RISORSE ECONOMICHE COMPLESSIVE PERCEPITE DAL NUCLEO FAMILIARE

	Il/La Sottoscritt_ dichiara che il reddito ISEE 2013 calcolati sui redditi 2012 è pari a € __________
	□ di non aver percepito nell’anno 2012 redditi esenti IRPEF;
	□ che il proprio nucleo familiare ha percepito nell’anno 2012 i seguenti redditi esenti IRPEF:
NATURA DEL REDDITO	EURO	
Pensione di invalidità civile, cecità, sordomutismo		
Indennità di accompagnamento		
Pensione sociale o assegno sociale		
Rendita INAIL per invalidità permanente o morte		
Pensione di guerra o reversibilità di guerra		
Borsa di studio universitaria o per frequenza corsi o attività di ricerca post laurea		
Altre entrate a qualsiasi titolo percepite		
•	di rendersi disponibile a sottoscrivere apposito progetto personalizzato che verrà predisposto dal Servizio Sociale del Comune di Bottidda;
•	di comunicare tempestivamente ogni variazione della mutata composizione familiare, delle condizioni di reddito e di patrimonio;
•	di essere a conoscenza del fatto che l’amministrazione comunale, ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000 potrà disporre controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese.
•	Di essere a conoscenza che l’assegno economico è alternativo ad ogni altra forma di assistenza economica e che l’inosservanza degli adempimenti che verranno indicati nel piano personalizzato comporteranno la decadenza del beneficio assegnato;
•	Che nessun altro componente del proprio nucleo familiare ha presentato istanza per il programma 2012 – RIAPERTURA TERMINI;
•	Di trovarsi nelle seguenti situazioni particolari:
•	Presenza in famiglia di persone diversamente abili;
•	Presenza in famiglia di n.___ minori;

Allega:
-	Copia del certificato ISEE  in corso di validità relativa ai redditi dell’anno 2012.;
-	copia di documento d’identità in corso di validità.

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Data								 Firma del richiedente