Allegato B2) - Scheda relativa all’Esperienza dell’Operatore

OGGETTO: GARA DEL 17.12.2013 PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE E INTERVENTI ASSISTENZIALI NELL’AMBITO DEL FONDO PER LA NON AUTOSUFFICIENZA – ANNO 2014 – COMUNI DI BOTTIDDA E BURGOS.

Cognome e Nome: 	______________________________________________________________ nato/a il ___/____/_____ a ________________________________________ Prov. (______) residente a ______________________________________ Prov. (______) - C.A.P. ________  in Via/P.zza __________________________________ n. _____ - Tel. ___________________  in possesso del titolo di ________________________________________________________  rilasciato il ___/___/____ da ____________________________________________________ con la seguente votazione: ____________.

1)	Attività prestata in qualità di: ____________________________________________ 
nel servizio 1__________________________________________________________________
per conto di: 2________________________________________________________________ presso: 3______________________________________________________________________ dal       /      /         al       /      /_____          

2)	Attività prestata in qualità di: ____________________________________________ 
nel servizio 1__________________________________________________________________
per conto di: 2________________________________________________________________ presso: 3______________________________________________________________________ dal       /      /         al       /      /_____          

3)	Attività prestata in qualità di: ____________________________________________ 
nel servizio 1__________________________________________________________________
per conto di: 2________________________________________________________________ presso: 3______________________________________________________________________ dal       /      /         al       /      /_____          

4)	Attività prestata in qualità di: ____________________________________________ 
nel servizio 1__________________________________________________________________
per conto di: 2________________________________________________________________ presso: 3______________________________________________________________________ dal       /      /         al       /      /_____          

5)	Attività prestata in qualità di: ____________________________________________ 
nel servizio 1__________________________________________________________________
per conto di: 2________________________________________________________________ presso: 3______________________________________________________________________ dal       /      /         al       /      /_____          

6)	Attività prestata in qualità di: ____________________________________________ 
nel servizio 1__________________________________________________________________
per conto di: 2________________________________________________________________ presso: 3______________________________________________________________________ dal       /      /         al       /      /_____          

1 indicare la denominazione del Servizio;
2 indicare se per conto proprio o di una Cooperativa (specificare quale);
3 indicare l’ente pubblico titolare del Servizio.

Consapevoli che le dichiarazioni false sono perseguibili a norma di legge, si attesta che quanto riportato nella presente scheda corrisponde a verità.

_______________, lì __________	 	
			L’Operatore       _____________________________
	
	Il Legale Rappresentante _____________________________