Allegato B1) - Scheda relativa all’Esperienza della Ditta

OGGETTO: GARA DEL 17.12.2013 PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE E INTERVENTI ASSISTENZIALI NELL’AMBITO DEL FONDO PER LA NON AUTOSUFFICIENZA – ANNO 2014- COMUNI DI BOTTIDDA E BURGOS.

Denominazione: ________________________________________________
sede legale: Via/P.zza __________________________________ n. ______
Luogo _____________________________ Prov. (_____) C.A.P. ________
Tel. _______________________________  -  Fax  ____________________

1)	Tipo di servizio prestato 1: _____________________________________________________ 
presso: 2______________________________________________________________________
dal         /      /           al         /      /_____   (indicare gg/mm/aa).

2)	Tipo di servizio prestato 1: _____________________________________________________ 
presso: 2______________________________________________________________________
dal         /      /           al         /      /_____   (indicare gg/mm/aa).

3)	Tipo di servizio prestato 1: _____________________________________________________ 
presso: 2______________________________________________________________________
dal         /      /           al         /      /_____   (indicare gg/mm/aa).

4)	Tipo di servizio prestato 1: _____________________________________________________ 
presso: 2______________________________________________________________________
dal         /      /           al         /      /_____   (indicare gg/mm/aa).

5)	Tipo di servizio prestato 1: _____________________________________________________ 
presso: 2______________________________________________________________________
dal         /      /           al         /      /_____   (indicare gg/mm/aa).

6)	Tipo di servizio prestato 1: _____________________________________________________ 
presso: 2______________________________________________________________________
dal         /      /           al         /      /_____   (indicare gg/mm/aa).

7)	Tipo di servizio prestato 1: _____________________________________________________ 
presso: 2______________________________________________________________________
dal         /      /           al         /      /_____   (indicare gg/mm/aa).

8)	Tipo di servizio prestato 1: _____________________________________________________ 
presso: 2______________________________________________________________________
dal         /      /           al         /      /_____   (indicare gg/mm/aa).

1 indicare la denominazione del Servizio;
2 indicare l’ente pubblico titolare del Servizio.

Consapevole che le dichiarazioni false sono perseguibili a norma di legge, si attesta che quanto riportato nella presente scheda corrisponde a verità.

__________________, lì _____________				       Il Legale Rappresentante