Allegato n. 5 alla Determinazione del Direttore del Servizio Politiche Scolastiche n. 16957/427 del 30 NOV 2017

CONTRIBUTI DIRITTO ALLO STUDIO 2017
MODULO ISTANZA	

	
AL COMUNE DI __________________________________

OGGETTO: Richiesta contributo diritto allo studio 2017.

Il/La sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE	
	
INDIRIZZO N. CIVICO	
	
COMUNE	
	CAP	
	PROV	
	
TELEFONO	
	CELLULARE	
	
EMAIL	

In qualità di (barrare la casella di interesse):
Studente/studentessa (se maggiorenne)
Genitore (tutore) dello studente (se minorenne) sotto indicato:

COGNOME

		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA	
	
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO N. CIVICO						
COMUNE DI RESIDENZA	
	CAP	
	PROV	

CHIEDE L’EROGAZIONE DEI SEGUENTI CONTRIBUTI (barrare la/e casella/e di interesse):

1.	BORSA DI STUDIO A.S. 2016/2017

2.	BUONO LIBRI/RIMBORSO SPESE ACQUISTO LIBRI DI TESTO A.S. 2017/2018 (solo per le scuole secondarie)

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 46 (dichiarazione sostitutiva di certificazione) e dell’articolo 47 (dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) del DPR 445/2000 e s.m.i. e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta e della conseguente decadenza dai benefici (artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i.): 
DICHIARA
□	che l’ISEE in corso di validità del nucleo familiare dello studente per il quale viene richiesto il contributo è di € _______________________ ed è stato rilasciato in data __________________________ dall’Ente _______________________________;
□	di essere informato/a che i dati personali raccolti sono obbligatori e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per il procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa (artt. 10 e 13 D.lgs. 196/2003 e s.m.i.) e di autorizzarne il trattamento;
□	di essere informato/a che i dati, resi anonimi, potranno essere utilizzati anche per finalità statistiche (D.lgs. 281/1999 e s.m.i.);
□	per la Borsa di Studio:

SCUOLA  FREQUENTATA DALLO STUDENTE NELL’A.S. 2016/2017 (barrare la casella di interesse):
         PRIMARIA                                                                     SECONDARIA DI SECONDO GRADO
         SECONDARIA DI PRIMO GRADO
NOME DELLA SCUOLA ………………………………………………………………………………………………..
COMUNE SEDE DELLA SCUOLA ……………………………………………………………………………………

         SCUOLA PUBBLICA           SCUOLA PRIVATA PARITARIA

CLASSE FREQUENTATA                     1            2           3            4           5	

□	per il Buono libri:

SCUOLA CHE FREQUENTA LO STUDENTE NELL’A.S. 2017/2018(barrare la casella di interesse):
        SECONDARIA DI PRIMO GRADO                                           SECONDARIA DI SECONDO GRADO

NOME DELLA SCUOLA ………………………………………………………………………………………………..
COMUNE SEDE DELLA SCUOLA ……………………………………………………………………………………

         SCUOLA PUBBLICA           SCUOLA PRIVATA PARITARIA

CLASSE FREQUENTATA                    1             2             3              4              5

Si autorizza, inoltre:
□	l’invio agli indirizzi sopra indicati di ogni comunicazione relativa al procedimento di assegnazione del contributo e di impegnarsi alla immediata comunicazione dei cambi di indirizzi;
□	l’accredito del contributo sul proprio conto corrente bancario o postale o sulla propria carta prepagata con il seguente Codice IBAN:
__________________________________________________________________________________________

Si allega alla presente:
□	fotocopia dell’attestazione dell’ISEE in corso di validità rilasciata ai sensi della normativa prevista dal DPCM del 5 dicembre 2013, n.159;
□	fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità;
□	solo per il Buono libri la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà sulle spese effettivamente sostenute per l’acquisto dei libri di testo adottati dalla propria scuola (cartacei o digitali) unitamente alla documentazione comprovante la spesa (scontrini, ricevute, fatture).
      
Firma del richiedente

_________________________________